실손보험 사기 예방하는 법 알려드립니다

실손보험 사기 예방하는 법 알려드립니다

질병이나 사고로 병원에 방문했을 때 병원에서 허위 진료나 과잉진료를 권유한다면 유의해야 할 것들이 있습니다. 이번에는 실손보험 사기를 예방하는 법에 대해 알려드리도록 하겠습니다.

불필요한 보험 가입 여부 확인과 무료 시술 제안 의심하기

내원한 환자에게 접근해서 실손의료보험에 가입했는지 불필요하게 확인을 하고 보험금으로 의료비용을 해결해 주겠다며 미용시술 등을 권유하는 의원이 있습니다.

미용시술은 실손보험 보장 대상이 아니므로 허위 확인서 등을 통해 보험금을 청구하게 되는데요. 환자는 별다른 문제의식 없이 이에 동조하게 됩니다.

일부 보험설계사들이 공짜로 입원 치료를 받게 해주겠다고 보험을 권유 및 체결하고 결탁한 병원을 통해 보험금 편취를 조장하곤 하는데요. 보험 사기 적발 사례는 다음과 같습니다.

실손의료보험에 가입한 환자를 대상으로 보장 대상이 아닌 피부관리, 미용시술을 권유 및 시행하고 마치 보장 대상 질병 치료를 한 것으로 허위 진료확인서를 발급했던 사례가 있습니다.

한 정형외과에서는 병증이 없거나 교정치료로 충분한 경증질환자에게 실제 수술을 시행한 것처럼 수술 기록부를 허위로 작성하거나 불필요한 수술을 시행하고 진단명과 수술기록을 조작했던 사례도 있습니다.

보험상품은 질병이나 상해 등의 우연한 사고를 보장하기 위한 것입니다. 고의로 사고를 내거나 사고 내용을 조작 혹은 확대해서 보험금을 청구하는 행위는 보험 사기로 처벌받을 수 있습니다.

편의를 봐주겠다는 유혹에 넘어가서 질병이나 상해 내용을 조작하는 행위에 가담하고 이 정도는 괜찮겠지라고 안일하게 생각한다면 스스로를 보험사 기자로 내몰 수 있으니 조심해야 합니다.

진료사실과 다른 확인서는 받지 말기

일부 병원은 돈벌이 수단으로 환자를 유치하고 일부 환자는 보험금을 많이 받기 위하여 실제 진료사실과 다르게 작성된 입원 퇴원 확인서, 진단서 등의 발급을 제안하거나 요구하고 이를 근거로 보험금을 부당하게 편취합니다.

아무개 씨는 입원일당을 보장하는 여러 개의 보험에 가입한 후에 실제로는 주거지에서 생업에 종사하면서 진료기록부상으로만 입원 처리하여 보험금을 수령했습니다.

어떤 치과의 치위생사는 임플란트만 이식한 환자에게 치조골 이식술을 동반한 임플란트를 식립한 것으로 진단서를 위조하여 발급했습니다.

입원 기간을 늘리거나 통원을 입원으로 기재한 입퇴원확인서 등 사소한 점이라도 의료기록을 조작하여 보험금을 수령하면 그 자체가 명백한 범죄행위입니다.

문서의 변조 관련 사기가 되는 것입니다. 의료 관련 보험 사기의 특성상 의사 간호사 및 환자 보험설계사 등 다수의 공모가 수반되며 문제 병원은 계속해서 보험 사기에 연루되므로 언젠가는 적발될 수밖에 없습니다.

일부 재무 상태가 취약한 병원이나 사무장 병원 브로커를 통해 서류상으로 입원하는 나일론 환자를 모집합니다.

허위 진료확인서를 발급하고 수수료를 명목으로 보험금을 분배합니다. 병원은 허위 진료기록을 근거로 국민건강보험공단에서 요양급여를 수령하게 됩니다.

한 병원은 브로커와 연계하여 허위 및 대리 입원 환자를 주로 유치하고 내원한 환자의 실손보험 가입 여부 및 치료 전력을 물어 비급여 약제를 다수 처방했습니다.

또 어떤 사무장 병원은 내원 환자에게 일정 금액을 지불하면 최초 내원일 이전부터 소급하여 입퇴원 확인서를 발급해 주겠다고 유인하여 그 대가로 실제 입원 여부와 상관없이 하루당 4-12만 원을 수령했습니다.

문제 병원은 주로 과잉진료나 보험 사기 등과 연루되어 있을 가능성이 높기 때문에 환자는 정상 진료를 받았더라도 추후 병원의 사기 혐의로 덩달아 조사를 받을 가능성이 있습니다. 다음과 같은 병원은 가능한 이용을 피하시기 바랍니다.

• 입원환자 대부분이 병실에 없다
• 기록 관리 없이 외출이 자유롭다
• 진료기록을 실손 보장항목으로 조작한다
• 수익 목적의 사무장 병원으로 소문났다

사무장 병원이란 의료인이 아닌 개인이 병원을 개설한 후 의사를 고용하여 운영하는 병원을 말합니다. 이는 의료법상 불법에 해당되고요. 당부드릴 것은 보험 사기 피해는 보험료 인상으로 직결되며 의료기관이 연루되는 보험 사기는 건강보험 재정에도 악영향을 미친다는 것입니다.

무료로 진료나 수술을 받을 수 있다고요? 의료기관으로부터 상식적으로 이해되지 않는 제안을 받은 환자나 허위 진료확인서 발급에 협조하는 의료인을 목격한 의료기관 종사자의 경우 금융감독원 또는 보험회사에 적극적으로 제보해 주시길 바랍니다.

보험사기 신고방법

• 금융감독원
  • 전화 1332 > 4번 > 4번
  • 방문, 우편
  • 인터넷 금융감독원 홈페이지 > 보험사기방지센터 > 우측의 보험사기 신고센터

• 보험회사: 보험회사별 홈페이지 내 보험 사기 신고센터 > 보험 사기 신고 > 보험회사 보험 사기 신고센터 참고
• 민영보험 사기 적발에 기여한 제보자에게 포상금을 지급합니다.

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