실손의료보험 가입자라면 꼭 알아야 하는 것
실손의료보험은 현대인이라면 누구나 하나씩은 가입했을 상품입니다. 병원이나 의원 및 약국에서 실제로 지출한 의료비를 최대 90%까지 보장하는 보험으로 줄여서 실손보험이라고도 합니다.
보험 가입자가 질병이나 상해로 입원하거나 통원치료를 받을 때 의료비로 실제 부담한 금액을 보장해 주는 건강보험입니다. 실제로 손실을 보장해 주기 때문에 실손이라는 이름이 붙여졌습니다.
실손의료보험은 질병에 걸릴 위험률과 보험금 지급 실적 등을 반영해 보험료가 갱신됩니다. 나이 들수록 보험료가 오르고 보편적으로 65세까지 가입이 가능합니다.
장기간 납입해야 하는 상품의 특성상 빨리 가입할수록 유리하고 실손의료보험 중에서 가장 중요한 보장 내용은 의료 실비로 한도가 높을수록 좋습니다.
실손의료보험 보장금액은 본인 부담금과 비급여 부분을 합치고 그 금액에서 자기부담금을 뺀 금액입니다.
실손의료보험은 모든 치료비나 의료비가 보장의 대상이 되는 것이 아닙니다. 아래에 자주 혼동되는 비용들을 보고 보장을 받을 수 있는지 없는지 잘 기억해두시기 바랍니다.
일반 건강검진비는 비보장, 추가 검사비는 보장
예방적으로 시행하는 일반 건강검진은 실손의료보험 보장 대상이 아닙니다. 하지만 건강검진 결과 의사의 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생 비용은 추가 의료비용이므로 보장 대상입니다.
예를 들어 건강검진 결과 갑상선 결절 이상 소견에 따른 조직 검사 비용이나 대장 내시경 시행 중 발견된 용종의 제거 비용의 경우가 해당됩니다.
치료목적은 보장, 외모개선 목적은 비보장
같은 수술이더라도 목적에 따라 실손보험 보장 여부가 다릅니다.
유방암 환자의 유방재건술이라든가 안검하수 및 안검내반 치료를 위한 쌍커풀 수술은 실손보험으로 보장이 되지만 유방확대술이라든지 외모개선을 위한 쌍커풀수술은 실손보험 비보장 항목입니다.
치과, 한방, 항문질환 치료는 급여의료비만 보장
치아질환 치과치료나 한방치료 및 직장 항문 질환 치료에 대해서는 국민건강보험 보장 대상인 급여 의료비 중에 본인 부담분만 보장하고 비급여 의료비는 보장하지 않습니다.
치과치료의 경우 치아질환이 아닌 구강이나 턱의 질환이면 실손의료보험에서 보장이 됩니다. 한방병원에서 양방의사의 의료 행위로 발생한 의료비는 급여와 비급여 모두 보장받을 수 있습니다.
임신 출산 비만 요실금 관련 비보장
보험상품은 우연히 발생한 사고나 질병에 대해 보장합니다. 따라서 제왕절개, 불임검사, 인공수정 등과 관련된 의료비는 실손의료보험에서 보장되지 않습니다.
비뇨기계 관련 질환은 대부분 실손의료보험의 보장 대상이지만 요실금은 보장 대상에서 제외됩니다.
하지만 가입시기에 따라 약관상 보장항목은 현행과 상이할 수 있음에 유의하시길 바랍니다. 혼동하기 쉬운 실손의료보험의 보장항목은 다음과 같습니다.
- 재료대
- 보장되는 항목: 인공장기 등 신체에 이식되어 기능을 대신하는 진료재료
- 비보장 항목: 의수족, 안경, 렌즈, 팔걸이, 하악 전방유도 장치
- 수면무호흡증
- 보장되는 항목: 수면 무호흡증
- 비 보장 항목: 단순 코 골음
- 모반, 점 등
- 보장되는 항목: 선천성 비신생물성 모반
- 비 보장 항목: 모반, 점 주근깨, 사마귀 등
- 화상치료
- 보장되는 항목: 화상의 소독 등 병원 진료 의료비 및 의사의 처방을 받아 구입한 의약품
- 비보장 항목: 의사의 처방없이 구입한 피부재생크림 등 의약외품
간병비, 예방접종비, 의약외품 구입비 비보장
병원에 입원하거나 통원할 시에 치료와 무관하게 발생되는 비용이나 의사의 처방이 없는 의약품 및 의약외품 구입비는 실손의료보험에서 보장되지 않습니다. 의약품이란 연고같이 의사 진단서 없이 약국에서 구입하는 의약품을 말하고 의약외품은 보습제나 자외선 차단제 등 의약품에 해당하지 않는 것을 말합니다.
의사의 소견이 있어도 의료기관이 아닌 곳에서 구입한 수술 재료대 및 의료보조기 구입 비용은 실손의료보험에서 보장해 주지 않습니다. 하지만 인공 장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 그 진료의 재료 비용을 보장받을 수 있습니다.
치과, 한방, 항문질환 등과 관련해 실손의료보험 외에 추가 보장을 원하면 정액형으로 판매되는 다른 보험상품의 가입을 고려해보시기 바랍니다.
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