암보험 가입할 때 알아야 할 필수정보
암보험이란 암에 걸렸을 때 소득상실에 대한 최고의 대비책입니다. 암 진단을 받으면 일시금으로 최초 1회에 한하여 암 진단비를 지급받을 수 있습니다. 암 수술비는 수술 1회당 입원비는 120일 한도로 반복 지급이 가능합니다.
암보험의 여러 가지 보장 내용 중에 가장 유용하게 쓸 수 있는 보장이 암 진단비입니다. 암 진단비는 말 그대로 암 진단을 확정받았을 때 지급받는 보험금인데요.
이는 일반적으로 잘 알고 있는 실비보험의 지급 방식과는 차이가 있습니다. 실비는 실제로 사용한 병원비를 환급받는 것이지만 진단비는 진단과 동시에 가입자가 설정한 금액에 맞추어 보장금을 지급받는 것입니다.
따라서 진단금을 높게 설정한다면 암에 걸렸을 때 생활비는 물론 간병인비까지 생활비 걱정 없이 치료에 전념할 수 있습니다.
암보험에 가입한 뒤 나중에 암에 걸릴 경우에는 암과 관련된 치료는 모두 보험금 지급을 받을 수 있을까요? 약관상 보험금 지급사유에 해당하지 않아서 실제로는 보험금을 받지 못하는 사례가 많기 때문에 각별한 주의가 필요합니다.
암보험 보장개시일 이후 암 진단이 확정되면 진단비를 중심으로 입원비, 수술비 등 암에 대한 치료비를 집중적으로 보장하는 상품입니다.
보험금 지급사유는 암 보장개시일 이후 암으로 진단이 확정되었을 때 지급하는 암 진단비, 암 보장개시일 이후 암으로 진단이 확정되고 암의 치료 목적으로 입원했을 때 지급하는 암 입원비, 암 보장개시일 이후 암으로 진단이 확정되고 그 암의 치료를 직접 목적으로 수술을 받았을 때 지급하는 암 수술비가 있습니다.
암으로 진단된 경우 암 진단비 지급
보험약관상 암으로 진단이 확정된 경우에는 암 진단비가 지급됩니다.
직장인 박 씨는 건강검진으로 위내시경을 받던 도중에 종양이 발견되어 절제술을 한 다음 암으로 진단을 받았으나 보험회사는 병리 보고서 등 의료심사 결과 해당 종양은 상피 내 암으로 약관상 암에 해당하지 않는다는 이유로 일반 암 진단비의 일부만을 지급했습니다.
병원에서 발급받은 진단서상 악성 신생물이라고 기재되어 있어도 암 진단비가 지급되지 않을 수 있습니다.
암 진단비의 지급 기준은 보험약관에서 정한 방법에 따른 진단 확정입니다. 보통 해부병리 또는 임상 병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의해 조직 또는 혈액검사에 대한 현미경 소견에 기초합니다.
다만 갑작스러운 사망 등 병리 진단이 가능하지 않을 때에 임상학적 진단이 암의 증거로 인정되며 이 경우에는 암 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명해야 합니다.
진단시점에 따라 보험금 상이
암의 진단 시점에 따라 보험금액이 달라질 수 있습니다. 암에 대한 책임개시일은 계약일로부터 그날을 포함하여 3개월이 지난날의 다음날부터 시작합니다. 갱신계약, 어린이 암보험 등 일부 상품은 면책기간 없이 제1회 보험료 납입일부 터 보장이 개시됩니다.
암 보장개시일 전에 암으로 진단받았다면 해당 계약은 무효가 됩니다. 암 진단 보험금 진단 시점별 보장내용은 1-2년 후부터 만기일까지는 전액이 보장됩니다.
통상적으로 보험 계약일 이후 2년 이내에 암 진단을 받으면 암보험 가입금액의 50%를 암 진단비로 지급합니다. 일부 유방암은 암 보장개시일부터 세 달 내에 진단을 받으면 가입 금액의 10%를 암 진단비로 지급하게 됩니다.
암 진단비는 보험사마다 천차만별이라고 할 수 있습니다. 암보험 가입전 보장내용이나 가격비교는 필수라고 할 수 있습니다. 암보험 비교가 가능한 암 전문 보험사이트가 많으니 참고하시기 바랍니다.
입원했다고 암 입원비가 지급되는 건 아님
병원에 입원했다고 무조건 암 입원비가 지급되는 건 아닙니다. 보험약관에서는 피보험자가 질병의 치료를 직접 목적으로 병원에 입원하여 치료가 필요한 경우 입원비를 지급하도록 정합니다.
자택 등에서 치료가 힘들거나 의료기관에 입실하거나 의사의 관리하에 치료에 전념하는 경우를 말합니다.
피보험자가 입원치료를 받은 사실이 있어도 통원만으로 치료가 충분히 가능한 상태로서 병원에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념해야 할 상태였다고 보기 어렵고 통상의 의료 관례상 통원 치료가 타당할 것으로 인정되는 경우에는 입원비의 지급이 거절될 수 있습니다.
암 진단 시점은 조직 검사 결과 보고 일
관련 판례의 판단으로는 암의 확정진단 시기가 병원에서 조직 검사를 실시하여 암으로 조직 검사 결과가 보고된 날짜입니다.
약관상 암의 진단 확정일은 조직 검사 보고서상 기재된 결과 보고 일로 인정됩니다. 이것을 기준으로 보험금 지급 여부와 지급받을 보험금액이 결정됩니다.
암의 치료가 직접 목적인 경우 암 입원비 지급
가정주부 안 모 씨는 최근 유방암 진단을 받고 대학병원에서 수술 및 입원치료를 받은 이후 통원하여 항암과 방사선 치료를 받으면서 부작용, 체력 저하, 수술 부위 통증 등으로 인해 병원에서 입원치료를 받았습니다.
보험회사는 암의 치료를 직접 목적으로 입원한 것이 아니라는 이유로 암 입원비를 지급하지 않았습니다. 반드시 입원치료 목적을 확인하셔야 합니다.
다수의 법원 판례 등에서는 보험약관에서 정한 암의 치료를 직접 목적으로 하는 입원은 종양을 제거하거나 종양의 증식을 억제하기 위한 수술이나 방사선치료, 항종양 약물치료 등에 필요한 입원과 암 자체 혹은 암의 성장으로 인해 직접 발현되는 중대한 병적 증상을 호전시키기 위한 입원을 말합니다.
암이나 암 치료 후에 그로 인해 발생한 후유증을 완화하거나 합병증을 치료하기 위한 목적의 입원인 경우 암 입원비가 지급되지 않을 수 있다고 명시하고 있습니다.
보험금 지급 여부 결정을 위해 조사나 확인 필수
보험약관에서 정하는 입원 필요성 및 암의 직접 치료 여부를 입증하고 이에 대한 조사나 확인도 필요합니다. 필요시 보험회사는 다른 의사의 의학적 소견을 확인할 수 있습니다.
입원치료의 경우 환자의 질병명, 상태 및 치료 내용 등이 모두 달라서 의료 경험칙에 따른 획일적 적용이 어려우므로 개별적이고 의학적인 판단은 의사에 따라 서로 다를 수 있습니다. 부득이한 경우에는 보험금 지급 여부를 재심사할 수도 있습니다.
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